Захворювання печінки і вагітність
Лекція для студентів медичних факультетів
Проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Актуальність проблеми
3–5%
Вагітностей
ускладнюються захворюваннями печінки
2-е
Місце
за частотою екстрагенітальних причин материнської смертності (після серцево-судинних захворювань)

Деякі стани (AFLP, HELLP-синдром) несуть загрозу життю матері та плода. Своєчасна діагностика та правильна тактика ведення є критично важливими.
План лекції
01
Фізіологічні зміни печінки під час вагітності
02
Класифікація захворювань печінки у вагітних
03
Захворювання печінки, специфічні для вагітності
04
Захворювання печінки, що не пов'язані з вагітністю
05
Попередньо існуючі захворювання печінки та вагітність
06
Диференційна діагностика та алгоритм ведення
Фізіологічні зміни печінки під час вагітності
Анатомічні зміни
  • Печінка зміщується дорсально, краніально та вправо збільшеною маткою
  • Розмір та гістологія залишаються нормальними
  • Загальний кровотік зростає після 28-го тижня
Гемодинамічні зміни
  • Об'єм плазми зростає на ~50% (6–36 тиж.)
  • Серцевий викид зростає на 30–50%
  • Системний судинний опір знижується
  • Відносна гемодилюція
Гормональні зміни
  • ↑ Естрогени → посилення синтезу білків
  • ↑ ЛФ у 2–4 рази (плацентарна фракція)
  • ↑ Церулоплазмін, трансферин, фібриноген
Нормальні показники печінкових проб під час вагітності

Підвищення АЛТ, АСТ або жовчних кислот під час вагітності ЗАВЖДИ є патологічним і потребує обстеження.
Зміни гемостазу під час вагітності
Прокоагулянтні фактори ↑
VII, VIII, X, фібриноген, фактор Віллебранда
Антикоагулянтні фактори ↓
Протеїн S знижується
Коагуляційні тести
Зниження АЧТЧ, ПЧ, тромбінового часу
Ризик тромбозів
5–6×
Підвищений ризик тромбозів під час вагітності порівняно з невагітними жінками
Класифікація захворювань печінки у вагітних
І. Специфічні для вагітності
  1. Hyperemesis gravidarum — І триместр
  1. Внутрішньопечінковий холестаз (ICP) — ІІ–ІІІ триместр
  1. Прееклампсія з ураженням печінки — ІІІ триместр
  1. HELLP-синдром — ІІІ триместр
  1. Гостра жирова дистрофія (AFLP) — ІІІ триместр
ІІ. Збігаються з вагітністю
  1. Вірусні гепатити (А, В, С, Е)
  1. Герпетичний гепатит
  1. Жовчнокам'яна хвороба
  1. Синдром Бадда-Кіарі
  1. Медикаментозне ураження печінки
ІІІ. Попередньо існуючі
  1. Цироз печінки
  1. Аутоімунний гепатит
  1. Хвороба Вільсона
  1. Первинний біліарний холангіт
Хронологія розвитку за триместрами
Hyperemesis Gravidarum — Блювота вагітних
Визначення та епідеміологія
Тяжка нудота та блювання у І триместрі з втратою маси тіла >5% від маси до вагітності та кетонурією. Частота — до 1,5% вагітних.
Фактори ризику
Вік <20 років, ожиріння, цукровий діабет, першовагітні, інфекція H. pylori, багатоплідна вагітність.
Ураження печінки (~50% госпіталізованих)
  • АЛТ — зазвичай <250 МО/л (рідко до 1000 МО/л)
  • АСТ — помірно підвищений
  • Білірубін — може бути незначно підвищеним
  • Транзиторний гіпертиреоз (до 60%) — ТТГ-подібна дія ХГЛ
Лікування
  • Інфузійна терапія, корекція електролітів
  • Антиеметики (ондансетрон, метоклопрамід)
  • Тіамін (профілактика енцефалопатії Верніке)
  • Ентеральне/парентеральне харчування у тяжких випадках

Прогноз: печінкові проби нормалізуються після припинення блювання. Ускладнення рідкісні.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ICP)
Визначення
Оборотне холестатичне захворювання ІІ–ІІІ триместру, що характеризується свербежем та підвищенням жовчних кислот у крові.
Епідеміологія
  • 0,2–2% вагітностей у Європі та США
  • До 15% у Чилі та Болівії
  • Рецидив при наступних вагітностях — 60–70%
Патогенез
  • Мультифакторіальний: генетика + гормони + зовнішні фактори
  • Мутації гена ABCB4 (MDR3) — тяжка форма ICP
  • Високий рівень естрогенів → порушення транспорту жовчних кислот через каналікулярні мембрани
  • Сезонність (частіше взимку)
ICP — Клініка та діагностика
Клінічні прояви
  • Свербіж — головний симптом (долоні, підошви, гірше вночі)
  • Жовтяниця — рідко, через 2 тижні після свербежу
  • Стеаторея
  • Немає енцефалопатії чи болю в животі
Лабораторна діагностика
Класифікація за тяжкістю
Легка
10–39 мкмоль/л
Помірна
40–99 мкмоль/л
Тяжка
≥100 мкмоль/л — високий ризик мертвонародження
ICP — Тактика ведення
Медикаментозне лікування
УДХК — перша лінія
10–15 мг/кг/добу, 2–3 прийоми. Покращує свербіж, нормалізує проби, покращує перинатальні наслідки.
Холестирамін — друга лінія
Менш ефективний, посилює дефіцит вітаміну К.
Вітамін К
За 6 годин до пологів (профілактика кровотеч).
Акушерська тактика (SMFM 2020, RCOG 2022)
Перинатальні ризики
  • Передчасні пологи
  • Респіраторний дистрес-синдром плода
  • Мертвонародження (при ЖК >100 мкмоль/л — ризик ~3,4%)
  • Меконіальне забруднення навколоплідних вод
Прееклампсія та ураження печінки
Визначення
АГ ≥140/90 мм рт.ст. після 20 тижнів вагітності + протеїнурія або ураження органів-мішеней.
Печінкові прояви
  • Генералізований вазоспазм → ішемія печінки
  • Відкладення фібрину у синусоїдах → некроз гепатоцитів (зона 1)
  • АЛТ, АСТ помірно підвищені
  • Ознаки ДВЗ-синдрому з тромбоцитопенією
Тяжкі ускладнення
Субкапсулярна гематома
Розрив печінки
Рідкісне, катастрофічне
Інфаркт печінки
Лікування
  • Антигіпертензивна терапія (лабеталол, ніфедипін, метилдопа)
  • Магнію сульфат (профілактика судом)
  • Розродження — єдиний радикальний метод лікування
HELLP-синдром — Визначення та патогенез
H
Hemolysis — Гемоліз
EL
Elevated Liver enzymes — Підвищення печінкових ферментів
LP
Low Platelets — Тромбоцитопенія
Епідеміологія
  • 0,5–0,9% усіх вагітностей
  • 10–20% випадків тяжкої прееклампсії
  • ІІІ триместр (70%), післяпологовий період (30%)
Патогенез
  • Аномальний розвиток плацентарних судин
  • Ушкодження ендотелію материнських судин
  • Активація тромбоцитів і каскаду коагуляції
  • Відкладення фібрину в синусоїдах → некроз зони 1
  • Мікроангіопатична гемолітична анемія
HELLP-синдром — Діагностичні критерії
Класифікація Tennessee
Клінічні прояви
  • Біль у правому підребер'ї або епігастрії (65%)
  • Нудота, блювання (50%)
  • Головний біль, набряки
  • АГ (може бути відсутня у 15%!)
Класифікація Mississippi (за тяжкістю)
HELLP-синдром — Лікування
Терміновість розродження
Медикаментозна терапія
  • Магнію сульфат — профілактика еклампсії (до 24 год після пологів)
  • Антигіпертензивні — лабеталол, гідралазин, ніфедипін
  • Кортикостероїди — дексаметазон
  • Гемотрансфузія — при тромбоцитах <20 × 10⁹/л
Материнська смертність
До 5%
Перинатальна смертність
До 30%
Ускладнення
  • ДВЗ-синдром
  • Відшарування плаценти
  • Гострий респіраторний дистрес-синдром
  • Ниркова недостатність
  • Субкапсулярна гематома/розрив печінки
Гостра жирова дистрофія печінки вагітних (AFLP)
Визначення
Рідкісне, потенційно смертельне захворювання ІІІ триместру, спричинене мікровезикулярною жировою інфільтрацією гепатоцитів.
Епідеміологія
  • 1:7 000–15 000 вагітностей
  • Частіше при першій вагітності, багатоплідній вагітності, плодах чоловічої статі
Патогенез
Дефіцит LCHAD у плода (довголанцюгова 3-гідроксиацил-КоА-дегідрогеназа)
Мати — гетерозиготний носій мутації LCHAD
Порушення β-окиснення жирних кислот у мітохондріях плода
Накопичення токсичних метаболітів → ураження печінки матері
AFLP — Клініка та критерії Swansea
Клінічні прояви
  • Нудота, блювання (60%)
  • Біль у животі (56%)
  • Полідипсія/поліурія (12%)
  • Енцефалопатія (9%)
  • Прогресуюча жовтяниця
Критерії Swansea (≥6 для діагнозу)
Блювання, біль у животі, полідипсія/поліурія, енцефалопатія
Білірубін >14 мкмоль/л, гіпоглікемія <4 ммоль/л, сечова кислота >340 мкмоль/л
Лейкоцитоз >11×10⁹/л, асцит/«світла печінка» на УЗД, ↑ АЛТ/АСТ, ↑ аміак
Порушення коагуляції (ПЧ >14 с або АЧТЧ >34 с), ниркова недостатність, мікровезикулярний стеатоз при біопсії

Чутливість 100%, специфічність 57%, PPV 85%, NPV 100%
AFLP — Лікування та прогноз

AFLP — АКУШЕРСЬКА НЕВІДКЛАДНА СИТУАЦІЯ! Негайне розродження незалежно від терміну гестації.
Принципи лікування
01
Негайне розродження
КР або вагінальні пологи залежно від стану матері та плода
02
Корекція коагулопатії
СЗП, кріопреципітат, тромбоконцентрат
03
Корекція гіпоглікемії
10–20% глюкоза
04
Підтримка у ВІТ
Прогноз
Материнська смертність
1,8–18% (при своєчасному розродженні — значно нижча)
Перинатальна смертність
9–23%
Відновлення печінки
Протягом 1–4 тижнів після пологів
Спостереження за новонародженим
Обстеження на дефіцит LCHAD. Ризики: гіпоглікемія, дилатаційна кардіоміопатія, нейроміопатія, синдром раптової смерті немовлят.
Диференційна діагностика: HELLP vs AFLP

Антитромбін III <65% — ключовий діагностичний маркер AFLP на відміну від HELLP.
Вірусні гепатити та вагітність
Гепатит В
Скринінг HBsAg — обов'язковий. Ризик вертикальної передачі: HBeAg(+) — до 90%. Профілактика: тенофовір з 28–30 тижнів при ВН >200 000 МО/мл + вакцина та HBIG новонародженому протягом 12 год.
Гепатит С
Ризик вертикальної передачі 3–5%. DAA-терапія протипоказана під час вагітності. Грудне вигодовування дозволене.
Гепатит Е — найнебезпечніший!
Материнська смертність у ІІІ триместрі — до 30%. Фульмінантна печінкова недостатність. Уникати подорожей в ендемічні регіони (Південна Азія, Африка).
Герпетичний гепатит (HSV-2)
Рідкісний, але з високою летальністю. Безжовтяничний гепатит з різким підвищенням трансаміназ. Лікування — ацикловір.
Жовчнокам'яна хвороба та вагітність
Фактори ризику під час вагітності
  • Зниження моторики жовчного міхура (прогестерон)
  • Збільшення об'єму жовчного міхура
  • Підвищена літогенність жовчі (↑ холестерин)
Частота
  • Біліарний сладж — до 30% вагітних
  • Симптомні камені — 1–3%
  • Гострий холецистит — 0,05–0,1%
Тактика ведення
01
Консервативне лікування
Антибіотики, інфузія — початковий підхід
02
Лапароскопічна холецистектомія
Оптимально у ІІ триместрі при неефективності консервативного лікування
03
ЕРХПГ
Можлива з ІІ триместру (з захистом плода від радіації)
Синдром Бадда-Кіарі та вагітність
Синдром Бадда-Кіарі - це порушення відтоку крові з печінки через обструкцію печінкових вен або ділянки нижньої порожнистої вени. Найчастіше причина - тромбоз, рідше - зовнішнє здавлення чи проростання пухлиною.
Патогенез
Вагітність — стан гіперкоагуляції. Найчастіше виникає при поєднанні з іншими тромбофіліями:
  • Дефіцит протеїну S (найчастіша причина BCS при вагітності)
  • Мутація фактора V Лейдена
  • Антифосфоліпідний синдром
Клініка
  • Гепатомегалія, асцит
  • Біль у правому підребер'ї
  • Варикозне розширення вен
Лікування
Антикоагулянтна терапія: низькомолекулярний гепарин

Варфарин протипоказаний — тератогенність!
Інвазивні методи при тяжкому перебігу:
  • TIPS
  • Тромболізис
  • Ангіопластика
Попередньо існуючі захворювання — Цироз печінки
Особливості
Вагітність при цирозі — рідкісна (порушення овуляції). Сучасне лікування покращує фертильність → зростає частота таких випадків.
Ризики
  • Декомпенсація портальної гіпертензії (↑ ОЦК)
  • Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (20–25%)
  • Печінкова енцефалопатія
  • Наростання асциту
Тактика ведення
  • ЕФГДС до вагітності або у ІІ триместрі (оцінка варикозу)
  • Профілактика: неселективні β-блокатори або лігування варикозних вен
  • Спостереження новонародженого (ризик брадикардії, гіпоглікемії від β-блокаторів)
  • Розродження вагінальне (якщо немає інших показань до КР)

Ведення: мультидисциплінарна команда — акушер + гепатолог + поблизу трансплант-центру.
Аутоімунний гепатит та вагітність
Особливості
  • Частіше у молодих жінок, асоціація з безпліддям
  • Активність АІГ зазвичай знижується під час вагітності
  • Ризик загострення у післяпологовому періоді — до 50%!
Ризики
  • Підвищена материнська смертність
  • Передчасні пологи
  • Втрата плода
Лікування під час вагітності

Грудне вигодовування дозволене на тлі преднізолону та азатіоприну.
Хвороба Вільсона та вагітність

НЕ ПРИПИНЯТИ лікування під час вагітності! Нелікована хвороба Вільсона асоціюється з викиднями, мертвонародженням, передчасними пологами.
Безпечність препаратів
Дозу хелаторів зменшують у І та ІІІ триместрах. Грудне вигодовування протипоказане на тлі D-пеніциламіну.
Алгоритм диференційної діагностики
Крок 1: Термін гестації
І триместр → HG, вірусний гепатит
ІІ–ІІІ → ICP, HELLP, AFLP, прееклампсія
Крок 2: Провідний синдром
Свербіж → ICP
АГ + тромбоцитопенія → HELLP
Жовтяниця + гіпоглікемія + коагулопатія → AFLP
Крок 3: Лабораторне підтвердження
ЖК ↑ → ICP
ЛДГ ↑ + шистоцити + тромбоцити ↓ → HELLP
АТ III <65% + гіпоглікемія → AFLP
Зведена таблиця диференційної діагностики
Принципи ведення — Узагальнення
Негайне розродження
  • AFLP — завжди (незалежно від терміну)
  • HELLP ≥34 тижнів
  • Тяжка прееклампсія з ураженням печінки ≥34 тижнів
  • Розрив/субкапсулярна гематома печінки
Можна вичікувати
  • ICP — до 36–39 тижнів (залежно від рівня ЖК)
  • HELLP <34 тижнів — кортикостероїди 24–48 год → розродження
  • Hyperemesis gravidarum — консервативне лікування
Мультидисциплінарний підхід
Акушер-гінеколог + гепатолог/гастроентеролог + анестезіолог-реаніматолог + неонатолог
Контрольні питання для студентів
1
Яке підвищення печінкових проб є фізіологічним під час вагітності?
2
Назвіть захворювання печінки, специфічні для вагітності, та вкажіть триместр їх розвитку.
3
Який основний симптом внутрішньопечінкового холестазу вагітних?
4
Перерахуйте діагностичні критерії HELLP-синдрому (класифікація Tennessee).
5
Що таке критерії Swansea та для діагностики якого стану вони використовуються?
6
Яка ключова лабораторна відмінність між HELLP та AFLP?
7
Який вірусний гепатит є найнебезпечнішим для вагітних та чому?
8
Чому не можна припиняти лікування хвороби Вільсона під час вагітності?
9
Яка тактика ведення вагітної з цирозом печінки та портальною гіпертензією?
10
За якого стану показане негайне розродження незалежно від терміну гестації?
Рекомендована література
Міжнародні настанови
  • EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy (2023)
  • RCOG Green-top Guideline No. 43: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (2022)
  • SMFM Consult Series #53: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (2020)
Наукові публікації
  • Rahim MN et al. Pregnancy and the liver. Lancet 2025
  • StatPearls: Liver Disease in Pregnancy (2023)
  • StatPearls: HELLP Syndrome (2023)
  • StatPearls: Fatty Liver in Pregnancy (2023)
Національні документи
  • Наказ МОЗ України №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»
Дякуємо за увагу!
Лектор
Проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет

Лекція для студентів медичних факультетів. Автор: проф. Михайло Медведєв, кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ.
Ключові меседжі
  • Підвищення АЛТ/АСТ або жовчних кислот — завжди патологія
  • AFLP та HELLP — акушерські невідкладні стани
  • Мультидисциплінарний підхід — запорука успіху
  • Своєчасне розродження рятує життя матері та плода